Prof.Dr. Vafi Atalay

  İleostomi Ve Kolostomiden Kaçınmak İçin Yeni Bir Yaklaşım: Tam Diversiyon Sağlayan Tüp Ileostomi Prosedürü ( Wafi Prosedürü)

  Kolorektal kanserler gastrointestinal traktın en sık görülen malignitesidir.  Ölüme sebep olan en sık 3.kanserdir,yılda 50.000’den fazla hasta kolorektal kanser sebebiyle ölmektedir. kolorektal kanser tedavisinde kür sağlamak için cerrahi rezeksiyon standart tedavi yöntemi olarak bilinmektedir. rezeksiyon ve anastomoz çoğu zaman uygulanmak ile birlikte yapılan anastomozların kaçırma riski mevut. anastomoz kaçağı ciddi mortalite ve morbiditeye sebep olabilmektedir. Bu ciddi riskler sebebiyle diversiyon yöntemleri çare olarak düşünülmüştür. Koruyucu ileostominin bu amaçla sıkça tercih edilen bir yöntemdir. Ancak koruyucu ileostominin de birçok komplikasyonları olduğu bilinmektedir. Stoma yerinin uygunsuzluğu,dehidratasyon,elektrolit bozuklukları,cilt irritasyonu,retraksiyon,iskemi,stoma stenozu,parastomal herni, prolapsus ve psikolojik problemler bu komplikasyonlar arasında sayılabilir. Ayrıca stoma kapatılması için ikinci cerrahi gerekmektedir ve bu cerrahinin de önemli morbidite ve mortalite riski taşıdığı bilinmektedir. Anastomoz kaçağı olması durumunda ortaya çıkabilecek ciddi morbidite ve mortaliteye önlem olarak ileostominin gerekliliği ortadadır. Ancak ileostominin kendisine ait komplikasyonların da ciddiyeti,cerrahları diversiyonu sağlayabilecek yeni yöntemler arama mecburiyetinde bırakmıştır. Bu amaçla ghost ileostomi,tüp ileostomi gibi farklı yöntemler uygulanmıştır. Ancak bu yöntemlere ait  teknik problemler ve az etkinlik nedeni ile   konvansiyonel ileostomi yerine geçememiştir. Literatürde tüp ileostomi ile ilgili kısıtlı çalışmalar mevcuttur. Bu çalışmalarda distal ileuma yerleştirilen foley kateteri,entübasyon tüpü ya da başka materyallerden yapılan kanullerin;batın duvarından dışarı alınması esasına dayanan tüp ileostomi teknikleri tanımlanmıştır. bu tekniklerin 2 temel sorunu vardır. Birincisi  ileuma yerleştirilen kanulün balonunun şişirilmesi,distale geçişi engellemekte yeterli olmadığı yani tam diversyion sağlamadığı tespit edilmiştir.  İknici temel sorun ise kullanılan materyal ile ilgili olup bükülmeye bağlı tıkanma sorunu nedeni ile ciddi problemlere neden olabilimektedir. Bu teknik problemleri ortadan kaldırcak ve fonksiyonel anlamda konvansiyonel ileostomi kadar etkin bir ameliyat yöntemi geliştirdim.  Tam diversiyon sağlayan tüp İleostomi Tekniği: Rezeksiyon ve anastomozu tamamladıktan sonra, sağ alt kadranda yapılan milimetrik bir insizyondan, 7.5 mm çaplı spiralli endotrakeal tüp  peritoneal boşluğa ilerletiliyor.  İleoçekal valve 20 cm proksimalde, ileumun antimezenterik tarafına 3/0 ipekler ile 2 adet purse dikiş konuldu. Bu dikişlerin orta noktasından koter ile enterotomi yapılıp, tüp ucu proksimale bakacak şekilde ileum içerisinde ilerletiliyor. Daha önceden konulmuş olan purse dikişler bağlanarak, tüp ileuma tespit ediliyor. Tüpün barsak duvarına tespitinde kullanılan ipek dikişler kullanılarak, ileum tüpün girdiği noktadan batın ön duvarında pariyetal peritona da tespit ediliyor. Tüpün yaklaşık 4-5 cm distalinde, mezenterin ileum duvarıyla birleştiği hatta küçük bir açıklık oluşturuluyor ve bu açıklıktan penröz askı (rubber band) geçiriliyor. Penröz askının iki ucu da yine sağ kadranda yapılan milimetrik insizyon ile dışarı alınıyor. Böylece tüpün distalinde ileum askıya alınmış oluyor. Penröz askı 1/0 ipek sütür ile cilde tespit ediliyor. Tüpün ucuna ise poşet bağlanarak, ileumdan gelen içeriğin toplanması ve takip edilmesi sağlanıyor. Ameliyattan 1 hafta sonra penröz askı çekiliyor, 1 hafta sonrasında da tüp çekilerek diversiyon kaldırılmış oluyor ve hasta normal defekasyon yapmaya başlıyor. Böylece hastaya  stoma açılmamış oluyor. Stomaya ait komplikasyonlar ortadan kaldırılmış oluyor ve stoma kapatılması için ikinci ameliyat gereksinimi ortadan kaldılımış oluyor. Çok sık uygulanan loop ileostomi veya loop kolostomi yerine tanımladığım ameliyat tekniği  güvenilir ve etkin  bir yöntem olması nedeni ile  kolorektal cerrahi alanında çığır açacağını  düşünüyorum.